在日前舉行的第二屆全國結直腸癌多學科治療中青年專家學術大會暨第一屆哈爾濱國際結直腸疾病高峰論壇上，大會執(zhí)行主席王錫山教授展望了結直腸癌手術治療的發(fā)展趨勢??
我國每年結直腸癌新發(fā)病例已超過17萬，且患者發(fā)病年齡（中位發(fā)病年齡58歲）較歐美等國提前12～18年，因而尤為需要我國醫(yī)生在疾病認識、診療方法選擇上的統(tǒng)一和規(guī)范。每年都會更新的NCCN (美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡)指南早已引入我國，它不僅給我們提供了很好的參考依據(jù)，而且通過回顧近5年NCCN的更新重點，我們可以看出結直腸癌手術正日漸精細化。
全直腸系膜切除已成標準術式
1992年英國Heald教授針對中低位直腸癌提出的TME（全直腸系膜切除）理念和技術成為直腸癌治療領域的里程碑。手術作為直腸癌唯一可能根治的治療手段，達到R0切除是根本目的。TME被確定為中低位直腸癌的標準術式，其意義不僅在于使術后局部復發(fā)率從12%～20%降至4%左右，還在于規(guī)范了腫瘤R0切除手術范圍。因此，近5年來直腸癌NCCN指南始終推薦，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除或低位前切除手術應遵循TME的原則，從而降低環(huán)周切緣陽性率。
關于腫瘤遠端切除范圍（包括直腸系膜和腸管），2005年NCCN指南推薦手術范圍應至腫瘤下緣4～5cm，以達到充分切除直腸系膜。2006年則增補了對于距離肛緣不足5cm的低位直腸癌，切除腫瘤遠端腸管1～2cm是可以接受的，但需術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。關于淋巴結清掃的范圍，指南推薦盡可能切除或活檢清掃范圍以外的臨床可疑轉移淋巴結。若無臨床可疑轉移淋巴結，不建議擴大淋巴結清掃范圍。而對于淋巴結清掃數(shù)目，盡管尚存爭議，但指南推薦12枚作為最低檢測數(shù)量的要求近5年一直未曾改變。
經(jīng)肛門手術適應證逐步明確
2009年NCCN指南建議分期為Tl~2N0M0的直腸癌可行經(jīng)肛門手術，2010年則嚴格限定為TlN0M0。對于適應證明確且能夠在直腸內充分顯露的腫瘤，可以進行經(jīng)肛局切。推薦術式亦逐漸微創(chuàng)化，由2007～2010年“可以考慮經(jīng)肛門微創(chuàng)手術”變更為“可以考慮經(jīng)肛門內鏡顯微手術(TEM)”。盡管精細、微創(chuàng)的外科技術能帶來更為理想的療效，但卻要求更為精確的術前分期，以及當術后病理證實術前分期被低估后，術者應及時正確地采取補救措施。
結直腸癌肝轉移治療策略更積極
“腫瘤切除+肝轉移病灶切除”已成為結直腸癌肝轉移(CLM)的標準治療方法。CLM 無法切除的患者5年生存率幾乎為0，而能夠完全切除者則可達26%～51%。
隨著診治理念的更新以及肝臟切除技術的進步，以往受限于肝轉移癌分布、數(shù)目、大小的可切除性標準已經(jīng)被摒棄，取而代之以新的標準：所有的肝臟轉移灶均R0切除后，尚能夠保留足夠的殘余肝（約30%正常肝臟或50%硬化肝臟）；沒有無法切除的肝外轉移灶。
基于大量循證醫(yī)學證據(jù)，NCCN指南關于CLM手術不斷更新，對治療策略推薦愈加積極：肝臟切除是治療可切除CLM的一種治療方法；在保留足夠肝臟功能的前提下，應根據(jù)病變分布范圍以及解剖位置，對其進行R0切除；原發(fā)腫瘤必須能夠根治性切除，沒有無法切除的肝外轉移灶，不推薦非R0切除的減瘤手術；原發(fā)和轉移腫瘤均應行根治性切除，可以同期或分期手術；若殘余肝體積不足，可以考慮術前行門靜脈栓塞或者分期肝切除；手術切除可以結合消融技術，前提是所有轉移瘤均能夠被切除或消融；某些患者可以考慮再次切除；對初始不可切除或者潛在可切除的病灶，行新輔助治療后應重新評估其可切除性。
腹腔鏡手術仍限于臨床試驗
基于COST研究，2005年美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會與胃腸道內鏡外科醫(yī)師協(xié)會發(fā)表聯(lián)合聲明：對于可治愈的結腸癌，由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生完成的腹腔鏡結腸切除術，可以達到與開放手術相同的生存率。2006年NCCN指南發(fā)布推薦“腹腔鏡手術可用于可治愈結腸癌的治療”。但時至今日，由于腹腔鏡與開放直腸癌手術遠期療效的對比研究結果尚未出爐，NCCN指南對腹腔鏡直腸癌手術推薦“僅限于臨床試驗”。
我們欣喜地看到5年來權威指南在國內的推廣、普及與交流使我國結直腸癌的診治漸趨規(guī)范，而在本次大會期間《中華結直腸疾病電子雜志》正式創(chuàng)刊，也希冀能為國內同行提供一個增進學術交流、拉近與國際先進水平距離的平臺，以努力扭轉目前國際指南中幾乎看不到源于中國數(shù)據(jù)的現(xiàn)狀，使國際同行更愿意傾聽我國學者的心聲。
本文來自：逍遙右腦記憶 http://www.simonabridal.com/gaozhong/905164.html
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